МЕЛАНОМА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА У СОБАК И КОШЕК

МЕЛАНОМА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА

У СОБАК И КОШЕК

 

Перепечаев К.А. к.б.н., офтальмолог, микрохирург

Центр ветеринарной офтальмологии доктора Перепечаева.

                 www.9265231897.ru     www.cataract-dog.ru

 

1. ЧТО ТАКОЕ МЕЛАНОМА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА

Меланома сосудистой оболочки — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитарных клеток сосудистой оболочки глаза (Таб 1). В состав сосудистой оболочки глаза, входит огромное количество пигментных клеток – меланоцитов, расположенных в передней части сосудистой оболочки (пигментный эпителий радужки), в средней части (пигментный эпителий ресничного тела) и в задней части сосудистой оболочки (пигментные клетки хориоидеи) (Рис 1)

                   Таблица 1. Строение и функции сосудистой оболочки глаза                                                         (www.mosglaz.ru/blog/item/986-sosudistaya-obolo)      

В строении сосудистой оболочки глаза имеется четыре главных слоя, которые включают:
 

  • Надсосудистую оболочку, находящуюся снаружи. Она прилежит к склере и состоит из большого количества соединительнотканных клеток и волокон, между которыми располагаются пигментные клетки.
  • Собственно сосудистая оболочка, в которой проходит относительно крупные артерии и вены.             Эти сосуды разделены между собой соединительнотканными и пигментными клетками.
  • Хориокапиллярная оболочка, в состав которой входят мелкие капилляры, стенка которых проницаема для питательных веществ, кислорода, а также продуктов распада и обмена.
  • Мембрана Бруха состоит из соединительной ткани, которые имеют тесный контакт друг с другом.

Сосудистая оболочка глаза:

  • Участвует в доставке питательных агентов к клеткам сетчатки, включая пигментный эпителий, фоторецепторы, плексиформный слой. В ней проходят цилиарные артерии, которые следуют к переднему отделу глаза и питают соответствующие структуры (зону лимба, основание роговицы и радужную оболочку).
  • Доставляет химические агенты, которые применяются в синтезе и производстве зрительного пигмента, являющегося неотъемлемой составляющей фоторецепторного слоя (палочек и колбочек).
  • Помогает выводить продукты распада (метаболиты) из области глазного яблока.
  • Обеспечивает внутриглазные иммунные реакции (иммунокомпетентная ткань).
  • Обеспечивает синтез внутриглазной жидкости и способствует оптимизации внутриглазного давления.
  • Регулирует поток солнечного излучения и количество тепловой энергии, исходящей от него (функция радужки). Участвует в локальной терморегуляции в области глаза за счет образования тепловой энергии.

 

Меланоциты (пигментные клетки), характеризуются колоссальным потенциалом быстрого размножения и роста, и под действием определенных факторов (генетическая обусловленность, мутации, действие ультрафиолета, иммунодепрессивные или гиперактивные иммунные состояния, онкогенные вирусы, травмы, хроническое воспаление и т.д.) могут трансформироваться в быстро и крайне агрессивно растущие опухолевые клетки. Меланома сосудистой оболочки глаза составляет, приблизительно 5%, от общего числа встречающихся глазных опухолей, однако, она является смертельно опасной и если ее не лечить, неизбежно приводит к летальному исходу.

Рисунок 1. Анатомия глазного яблока и сосудистой оболочки.

Меланома сосудистой оболочки может сформироваться в любом ее участке, однако, у собак и кошек, наиболее часто она зарождается в области ресничного тела или корня радужной оболочки (Рис 2).

ВИДЕО: Меланома ресничного тела у собаки. ВИДЕО: Меланома радужной оболочки у кошки. 

Рисунок 2. Различная локализация меланом в сосудистой оболочке глаза (www.med-kvota.ru/oncologya/melanoma_radujnoiy_obolochki/)

Также существуют отдельные специфические меланомы, например окулярный меланоз у керн-терьера, являющийся тяжелым, генетически обусловленным, породным заболеванием:

ВИДЕО: Керн-терьер. Меланома эпибульбарная.   СТАТЬЯ: Окулярный меланоз у керн-терьера   

или диффузная меланома радужки у кошек, медленно и неявно прогрессирующий, но опасный и злокачественный процесс:

ВИДЕО: Диффузная меланома радужки у кошек  СТАТЬЯ:Меланоз глазных тканей у собак и кошек

2. ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

Несмотря на то, что меланома сосудистой оболочки глаза может возникнуть у любого животного, существуют отдельные породы или внутрипородные типы собак и кошек, наиболее подверженных данному заболеванию.

У собак, наиболее часто меланому диагностируют у лабрадоров, голден-ретриверов и доберманов. У этих пород собак, меланома может развиваться уже в возрасте 3-5 лет. В пожилом возрасте (старше 9 лет) меланому сосудистой оболочки часто диагностируют у черно-окрашенных: скотч-терьеров, спаниелей, цверг и миттельшнауцеров, пуделей.

Среди кошек, меланому наиболее часто диагностируют у персидских кошек с темным цветом радужной оболочки, а также у кошек с черным окрасом шерсти (независимо от породы). Для всех пород кошек характерно формирование меланомы в достаточно пожилом возрасте (старше 10-12 лет). Меланома достаточно часто развивается у кошек через несколько месяцев или даже лет, после сквозной травмы роговицы с повреждением радужной оболочки.

 

Диагностика меланомы на ранних стадиях затруднена, поскольку опухоль может клинически никак не проявляться. Если при начальном формировании меланомы в области радужной оболочки, ее еще как-то можно заметить невооруженным взглядом (Рис 3), то опухоль в области ресничного тела или хориоидеи, на начальной стадии, для владельцев - вообще не заметна.

Рисунок 3. Меланома корня радужной оболочки у персидской кошки

Владельцы обращают внимание именно на вторичные признаки, которые развиваются на стадии активного опухолевого роста только через несколько месяцев процесса, и связаны со сдавлением растущей опухолью глазных тканей: кровоизлияния, воспалительный процесс, помутнение роговицы, глаукома, деформация зрачка, болевой синдром и т.д. (Рис 4, 5).

Рисунок 4. Вторичная глаукома (отек роговицы и инъекция сосудов) у персидской кошки с беспигментной меланомой корня радужной оболочки. Рисунок 5. Внутриглазные кровоизлияния, тяжелое воспаление и деформация зрачка у добермана с меланомой хориоидеи.

Часто, пациент поступает на прием с тяжелыми поражениями глазного яблока и значительным ухудшением или потерей зрительных функций, и уже в ходе оперативного вмешательства ставят диагноз – меланома.

Важнейшим моментом диагностики меланомы, является постановка диагноза (предварительного) на основании КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ, принимая во внимание: типичный вид и локализацию опухоли, характер патологического процесса, породную и возрастную предрасположенность и т.д. Мы категорически не рекомендуем любые виды биопсии для предоперационной (предварительной) диагностики меланомы по следующим причинам:

1. Любая травматизация внутриглазной меланомы (даже прокол тонкой биопсийной иглой) провоцирует рост опухолевых клеток и активное метастазирование, что ухудшает прогноз до практически 100% летального.

2. При взятии биопсийного образца, объем материала может быть недостаточен для постановки точного гистологического / цитологического диагноза, велика вероятность диагностической ошибки.

3. Метод лечения любых внутриглазных опухолей, в 99,9% случаев – удаление пораженного глазного яблока. В чем смысл предварительного взятия биопсийного образца, если пораженный глаз все равно придется удалять и в процессе операции можно спокойно взять любой объем материала для полноценного (full-thickness) гистологического исследования.

На наш взгляд, недостаток у врача клинического и диагностического опыта не может оправдывать «ковыряние» внутриглазной опухоли для уточнения диагноза, поскольку это чревато активизацией опухолевого процесса и, потенциально, скорой гибелью пациента.

3. ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

Хирургические методы:

Если исходить из реальной ветеринарной практики, единственным действенным способом лечения меланомы является скорейшее удаление пораженного глазного яблока. Если на момент проведения операции первичный опухолевый узел (первичный очаг меланомы) локализован внутри глазного яблока, не выходит за пределы склеры, отсутствуют признаки явного метастазирования в легкие, лимфоузлы, печень, селезенку и общее состояние пациента – стабильно хорошее, прогноз, в целом - благоприятный и двухлетняя выживаемость пациента после проведенной операции превышает 75% (Таб 2).

Таблица 2. Прогноз на жизнь при удалении глазного яблока с диагнозом – меланома

(критерий оценки: выживаемость в течение 2-х лет после операции).

 

РАСПОЛОЖЕНИЕ И ХАРАКТЕР РОСТА МЕЛАНОМЫ

ВЫЖИВАЕМОСТЬ *

КОШКИ

СОБАКИ

Меланома не прорастает склеру

99%

75%

Меланома частично прорастает склеру

75%

50%

Меланома полностью прорастает склеру и активно выходит под конъюнктиву глазного яблока

50%

меньше 10%

Меланома выходит в орбиту, но не врастает в ее стенки

меньше 10%

меньше 1%

Меланома врастает в стенки орбиты или кожу век

меньше 1%

меньше 1%

* Примечание: при наличии метастазов в легкие или лимфоузлы, период жизни пациента – не более 6 месяцев, независимо от расположения и характера роста.

Если меланома не выходит за пределы глазного яблока, проводят стандартную энуклеацию, также удаляя третье веко, слезную железу, конъюнктиву и затем, обрезают и сшивают веки. При выходе меланомы за пределы глазного яблока, проводят экзентерацию орбиты, полностью удаляя все орбитальные ткани вместе с жирововой клетчаткой и, иногда, надкостницей (Рис 6 а, б, в).

Рисунок 6а. Меланома левого глазного яблока с перфорацией роговицы у 14-летнего кота. Рисунок 6б. При удалении глаза хорошо виден выход меланомы за пределы глазного яблока. Рисунок 6в. Внешний вид животного через 1 месяц после операции.

ВИДЕО: Меланома глазного яблока у кошки   

 

Следующий клинически случай, характеризует важность правильной лечебной тактики при лечении меланомы: беспородный кот, рыже-белого окраса, 5 лет, обратился с увеличивающимся пятном на радужной оболочке правого глаза. Общее состояние кота – хорошее. На первичном осмотре, после проведения диагностических исследований установлено – меланома корня радужной оболочки с признаками быстрого роста. Рекомендовано срочное удаление глазного яблока. Владелец животного от операции отказался. Через 10 месяцев, он обратился с тем же котом, с жалобой на значительное ухудшение общего состояния, отказ от еды, вялость, болевой синдром. На осмотре был выявлен колоссальный рост опухоли, меланома выросла за пределы глазного яблока, заполнила орбиту и сместила глазное яблоко внутрь. Несмотря на экстренно проведенную, технически успешную операцию, жизнь животного удалось продлить только на 6 месяцев (Рис 7 а, б).

Рисунок 7а. Меланома правого глазного яблока у 5-летнего кота. Меланома вышла в орбиту и отдавливает глазное яблока внутрь. Рисунок 7б. При удалении глаза установлено: меланома занимает всю орбиту. Проведена экзентерация с удалением надкостницы.

Комбинированные методы:

Комбинированные методы лечения меланомы на ранних стадиях, сочетают удаление опухолевого узла (иридэктомия, иридциклэктомия, витреоктомия с захватом опухолевого узла) + радиотерапия (лечение ионизирующей радиацией). Данные методы применяются в гуманной медицине на очень ранних стадиях, когда размер опухолевого узла не превышает 3-5 мм. Однако, на столь ранних стадиях, меланому у животных практически не диагностируют, а возможности радиотерапии, к сожалению, ограничены практической неприменимостью данных методов у животных.

Брахитерапия (контактная лучевая терапия):

Имплантацию радиоактивных β-излучающих изотопов в орбиту пораженного глаза, активно используют при сочетанном лечении внутриглазных опухолей у человека. В 2010 году, Перепечаевым К.А., совместно со специалистами отделения офтальмоонкологии «МНТК микрохирургии глаза им. С.Н. Федорова» (д.м.н. Яровой А.А., к.м.н. Голубева О.В.) в рамках диссертационной работы Голубевой О.В. была проведена серия успешных экспериментов, доказавших возможность использования кроликов, как модели для имплантации в орбиту β-излучающего изотопа йода-125 при лечении тяжелых внутриглазных опухолей. Были проведены: МРТ-исследования и изучение анатомических особенностей орбиты кроликов; отработана методики анестезии и разработан оптимальный хирургический метод имплантации изотопов; проведена серия имплантаций радиоактивного изотопа йода-125 и оценка радиационного воздействия. Однако, работа с радиоактивными изотопами у животных в практической ветеринарии не применяется из-за высокой стоимости методики и опасности радиационного заражения (Рис 8а, б).

Рисунок 8а. Рентгенография головы кролика с имплантированными радиоизотопами (Боковая проекция). Рисунок 8б. Рентгенография головы кролика с имплантированными радиоизотопами (Прямая проекция).

Дистанционная лучевая терапия:

Распространенные методы дистанционной лучевой терапии (гамма-излучение, рентгеновское излучение, нейтронное излучение) практически неприменимы для лечения меланом сосудистой оболочки глаза, поскольку из-за высокой проникающей способности данного вида лучей, в процессе облучения, глаз будет «прошиваться насквозь» с неизбежным поражением зрительного нерва, мозга и т.д.

Протонное излучение (протонная терапия), это уникальный современный метод лучевой дистанционной терапии, при котором пучок ускоренных ионизирующих частиц, практически на 100% отдает свое лучевое воздействие точно в зоне «прицеливания». Т.е. опухоль, разрушается протонным лучом как тончайшим хирургическим скальпелем, при этом, ткани вокруг опухоли и за опухолью практически не получают никакого радиационного воздействия. Протонная терапия, на сегодняшний день, считается идеальным методом лечения меланомы сосудистой оболочки глаза на ранних стадиях. Однако стоимость курсового лечения на аппарате протонной терапии, составляет огромную сумму (более 3,5 млн рублей), что, к сожалению, делает данный метод недоступным для лечения животных (Рис 9).

 

ВИДЕО: Как проводится протонная терапия:

Рисунок 9. Внешний вид современного кабинета протонной терапии.

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Меланома сосудистой оболочки глаза у собак и кошек – тяжелое и смертельно опасное онкологическое заболевание. Попытки некоторых врачей делить меланомы на «опасные» и «неопасные» – грубое и необоснованное заблуждение. Нужно очень хорошо понимать: далеко не всякий патологический процесс, связанный с интенсивным образованием пигмента во внутриглазных тканях, является меланомой, но, «заигрывание» с истинной, «настоящей» меланомой – фатальная врачебная ошибка.

Только своевременная и точная диагностика, проведенная квалифицированным специалистом-офтальмолог, позволяет вовремя поставить диагноз, и только своевременно проведенное хирургическое вмешательство, способно спасти жизнь пациента. Пунктирование внутриглазной опухоли, при подозрении на меланому -  бессмысленный и смертельно опасный шаг, который может резко ускорить процесс роста и метастазирования опухоли и привести к необратимым последствиям. При подтверждении диагноза – меланома, оперативное вмешательство по удалению пораженного глаза, должно быть проведено как можно раньше, для предотвращения роста и метастазирования опухоли.

 

Статья опубликована 16.08.2018 и размещена на сайтах:                            

  www.pet-reproduction.com и www.9265231897.ru

Автор статьи: Перепечаев К.А.. Все права защищены.

Любое воспроизведение статьи частично или целиком, а также рисунков или фотографий статьи, без ссылки на сайты www.pet-reproduction.com и www.9265231897.ru и указания автора статьи – ЗАПРЕЩЕНЫ.